はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る申出書等

　　参考：　出典は東北厚生局のホームページ

　　受領委任の取り扱いを受けようとするときに提出するもの
　　　
　　　　　
　　　 ◇ 確約書（様式第１号）⇒ダウンロード
　　　　
　　　　◇ 療養費の受領委任の取り扱いに係る申出（施術所の申出）　（様式第２号）⇒ダウンロード

　　　　◇ 療養費の受領委任の取り扱いに係る申出（同意書）（勤務者用）　（様式第２号の２）⇒ダウンロード

　
　　添付書類

　　　○保健所に提出した施術所開設届又は施術所変更届の副本の写し
　　　　　　（※施術管理者が出張専門施術者の場合は、出張施術業務開始届の写し）

　　○免許証の写し（勤務する施術者も含む）

　　○施術管理者選任等証明⇒ダウンロード

　　○勤務形態確認票（※施術管理者が複数申出をしている場合、他所で勤務している場合には必要）

　　○住民票（※施術管理者が出張専門施術者の場合）